Socialforvaltningen står aldrig stille, holder aldrig fri og laver de mest indgribende afgørelser i vores samfund. Hastigheden hvormed der skal træffes beslutninger, minder til tider om en skadestue. Fuldstændig som på et hospital træffes der en gang i mellem forkerte valg, eller beslutninger, der viser sig ikke at have den ønskede effekt. Det er et vilkår begge steder, og alligevel er er en markant forskel på hvordan man arbejder med fejl i socialforvaltningen og på hospitalsgangen.

Hvor svært kan det være?

Jeg vil tillade mig at påstå, at den mængde og type af fejl der afdækkes i landets socialforvaltninger ikke ville blive tolereret i sundhedsvæsnet.

I sundhedsvæsnet er der en grundlæggende erkendelse af, at ting ikke altid går som planlagt. Derfor er der i sundhedsvæsnet procedurer for utilsigtede hændelser (UTH), der er Patientvejledning, Patienthåndbog, bivirkningsregister, Patientklagenævn og Patienterstatning.

Hvor sundhedsvæsnet selv skal indberette opståede fejl, så kan en forvaltning vente og se om der bliver klaget. Det betyder at forvaltningen ikke af egen drift undersøger hvad der er gået galt, men i stedet ender med en forsvarsretorik for den sagsbehandling, der har ledt til fejlen. Samtidig giver begrebet "utilsigtede hændelser" en sproglig mulighed for, at der var en positiv hensigt, men et forkert resultat - altså et godt menneske prøvede at gøre det rigtige, men noget gik galt undervejs. En klage er derimod sproglig nærmere en anklage og den naturlige reaktion er forsvar. Retorikken omkring fejl og læring påvirkes altså i høj grad af den struktur, der er sat op.

Prøv bare igen

Når Ankestyrelsen hjemviser sag om anbringelse, svarer det til at sende den fejlbehandlede patient tilbage på skadestuen, for at se om man kan fjerne blindtarmen uden problemer i andet forsøg. Man kan selvfølgelig ikke spole tiden tilbage og prøve igen. Men det er indtrykket der efterlades.

Når Ankestyrelsen omgør en afgørelse, så sker det faktisk, at en forvaltning eller KL citeres for at sige at "man er uenig med Ankestyrelsens afgørelse" eller "det er en konkret fejl og det er vi kede af".

Og hvis man bare kan prøve igen, eller at det faktisk anses som muligt, at Ankestyrelsen bare ikke har forstået sagen, eller at det er en konkret sagsbehandlers skyld, så er der ingen grund til at lære af sagen. Hvis den refleks gentages år efter år, så ender vi hvor vi er i dag - nemlig med at Ankestyrelsen finder fejl i ca. halvdelen af de påklagede afgørelser, og at der så vidt vides ikke er nogen kommuner, der har knækket koden til at gennemgå påklagede sager, selvom reglerne for de fejl der begås, har været uændret i 20-40 år.

Eller prøv noget nyt

Det er rimeligt at antage, at alle ledere i landets socialforvaltninger har begået fejl på et eller andet tidspunkt. I modsætning til deres kolleger i sundhedsvæsnet, så skal de ikke systematisk forholde sig til dem. Netop det øger risikoen for at fejlen opstår igen fordi organisationen ikke lærer.

Meget få kommunale socialstrategier (om nogen) forholder sig aktivt til at skabe plads til at lære i organisationen. Der bliver afsat tid til nye it-systemer, til ny socialfaglig metode, til ny lovgivning, ny omorganisering. Men ingen steder bliver der afsat tid til at lære af de fejl, der bliver begået. Så:

Kære socialudvalgsmedlem: Husk at afsætte tid og ord i strategien for socialområdet til læring i driften. Hvis det ikke er vigtigt for jer, så bliver det ikke vigtigt for nogen!

Kære leder: Husk at stille spørgsmål, og tal om de fejl du selv begår - en tåkrummende historie er faktisk meget bedre læring end en jurist med et slideshow. Og når dine sagsbehandlere derefter tør spørge eller fortælle dig om fejl, så er du meget tættere på at kunne forhindre dem i at opstå næste gang.

Kære sagsbehandler: Med 1. parket til sagsbehandlingen er det nok dig, der først opdager en fejl - det forpligter også til at tale om dem. Din leder eller socialudvalget ser dem nemlig først når Ankestyrelsen skriver om 9 måneder, og så får du en politisk løsning, i stedet for mulighed for at blive (endnu) klogere på dit fag.

Mange fejl begås i øvrigt af medarbejdere, der i bedste mening - eller misforstået loyalitet overfor ledelsen - forsøger at kompensere for en ubehagelig konsekvens for borgeren. Menneskeligt set prisværdigt - juridisk set temmelig uholdbart, men det kan du læse mere om en anden gang.

Tak fordi du læste med - del gerne, hvis du kender nogen der også interesserer sig for arbejdet i de danske socialforvaltninger.